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病历资料中的信息,按照来源可分为患方自述部分和医方记录部分。患方自述部分包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等。除此之外的其他部分则为医方记录部分。此外,病历资料按照保存形式的不同,可分为手写病历、打印病历与电子病历。

医疗机构病历修改的常见方式有原病历直接修改、新病历替换原病历、出具《病历资料更正声明书》、电子病历修改等。针对不同病历修改原因,医疗机构可采取以下不同的应对方式:

第一,医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料,负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。

第二,根据《医疗纠纷预防与处理条例》,患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分,应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认,留作证据。

第三,因医方因素进行的病历修改,未查阅复制封存的运行病历的笔误,可在原病历直接修改或替换原病历;多处大段修改,可替换原病历;已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改,应提请医院医务管理或医患关系部门审核,出具《病历资料更正声明书》。

第四,非医方因素导致的病历修改,仅可申请患者自述部分的修改,并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾,提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错,则无法修改。若不影响正常诊疗,则应出具《病历资料更正声明书》。非医方因素,医方记录部分不予修改。

第五,患方签字确认的病历资料,如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等,不可修改。

第六,电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,应出具《病历资料更正声明书》,经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

第七,患者身份信息的修改,应出具书面申请。此外,因同音字笔误的应出具患者有效身份证明;因曾用名、小名、笔名等相关原因的,除患者本人有效身份证明外,还应出具户口所在地公安机关、居委会(村委会)或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后,方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。

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发布日期

2021年08月07日

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